Skip to content
Forside
Medlemskap
Hvorfor melde seg inn etter en skade?
Hvorfor støtte oss?
Medlemsfordeler
Ferieleiligheter i Bulgaria
Rettigheter
Arbeid
Helserettigheter
Kommunale ordninger
NAV
Erstatningsrettigheter
Utdanning
Ferie
Utredninger
Dokumenter
Innmelding
Om Medlemskap
Personvern
Kontakt oss
Sekretariatet
Landsstyret
Lokal- og fylkeslag
Komiteer og utvalg
Pressekontakt
LEVE MED
Gaver
Om oss
Om oss
Nyheter
Kurs & Aktiviteter
LEVE MED – utgaver
Prosjekter
Likepersoner
Høringsuttalelser
Rettssikkerhetsfondet
Meny
Forside
Medlemskap
Hvorfor melde seg inn etter en skade?
Hvorfor støtte oss?
Medlemsfordeler
Ferieleiligheter i Bulgaria
Rettigheter
Arbeid
Helserettigheter
Kommunale ordninger
NAV
Erstatningsrettigheter
Utdanning
Ferie
Utredninger
Dokumenter
Innmelding
Om Medlemskap
Personvern
Kontakt oss
Sekretariatet
Landsstyret
Lokal- og fylkeslag
Komiteer og utvalg
Pressekontakt
LEVE MED
Gaver
Om oss
Om oss
Nyheter
Kurs & Aktiviteter
LEVE MED – utgaver
Prosjekter
Likepersoner
Høringsuttalelser
Rettssikkerhetsfondet
Min side
Logg inn
Verifiser
Ikke godkjent.
Ikke godkjent.
Vurderingsskjema
"
*
" obligatorisk felt
1
Medlemsinfo
2
Kontaktinfo
3
Om skaden
4
Forsikring
5
Arbeid
6
Advokat
7
Vedlegg
Saksbehandlingen blir kortere dersom du legger ved legevurderinger, spesialisterklæringer og korrespondanse med forsikringsselskap. Ansatte i Personskadeforbundet LTN har taushetsplikt.
Navn
*
Fornavn
Etternavn
Født
*
Dato
Måned
År
Medlem i Personskadeforbundet
Ja, jeg har et aktivt medlemsskap.
Nei, jeg har ikke et aktivt medlemsskap.
Medlemsnummer
Du vil bli innmeldt i Personskadeforbundet LTN med Enkeltmedlemskap (kr 300,-), med kontaktinformasjonen du oppgir i dette skjemaet. Type medlemskap kan endres i etterkant.
Adresse
*
Gateadresse
Poststed
Postnummer
Mobiltelefon
*
Annen telefon
E-postadresse
Skade (diagnose)
*
Skadedato/år
*
Beskriv kort hva som har skjedd
*
Det blir også mulighet til å laste opp relevant vedlegg senere i innsendingen.
Vurdering gjelder
*
Erstatning etter ulykke
Erstatning etter feilbehandling/svikt i helsevesenet
NAV
Ønsker å gjenåpne avsluttet erstatningssak
Annet
Erstatning etter ulykke
Arbeidsulykke/yrkesskade
Trafikkulykke
Annen ulykkesskade
Ved generell råd og veiledning, ta kontakt med rådgiver på 22357100 eller send mail til bistand@personskadeforbundet.no
Hva gjelder vurderingen?
*
Er skaden meldt til NAV?
Ja
Nei
Er skaden meldt til NPE?
Ja
Nei
Last opp oppgjørsbrev
Max. file size: 50 MB.
Erstatningsansvarlig forsikringsselskap
Skaden er meldt til forsikringsselskapet
Ja
Nei
Saksbehandler
Skadenummer
Jeg er også forsikret på annen måte
Reise-/ulykkesforsikring
Gjennom jobb eller organisasjon
Annet
Hva slags annen forsikring?
Jeg var arbeidsfør da skaden skjedde
Ja (100%)
Ja (Mindre enn 100%)
Nei
Oppgi arbeidsprosent da skaden skjedde
Etter ulykken
Jeg er arbeidssøkende
Jeg er sykmeldt
Jeg er i arbeid 100%
Jeg er i arbeid mindre enn 100%
Jeg mottar arbeidsavklaringspenger
Jeg mottar uføretrygd 100%
Jeg mottar uføretrygd mindre enn 100%
Jeg er skoleelev/student
Jeg er pensjonist
Oppgi nåværende arbeidsprosent
Oppgi nåværende uføretrygd prosent
Advokat?
Har allerede advokat
Ønsker advokat
Ønsker å bytte advokat
Ønsker vurdering av rådgiver
Fylles ut dersom du ønsker å bytte advokat
Det er ditt ansvar å påse at vi får all nødvendig informasjon om saken, slik at vi på bakgrunn av den mottatte informasjonen kan foreta en riktig vurdering. Opplysninger på dette arket vil bli lagret i vår database og tilsendt advokat. Er det noe du lurer på, ta gjerne kontakt med Personskadeforbundet LTN på telefon, 22 35 71 00, eller mail: post@personskadeforbundet.no
Jeg samtykker i at Personskadeforbundet LTN kan videresende dette skjemaet til den advokaten de finner egnet for min sak og at Personskadeforbundet LTN kan bruke opplysningene i sin statistikk.
Ja
Nei
Jeg samtykker i at advokaten som Personskadeforbundet LTN velger til meg kan gi Personskadeforbundet LTN opplysninger om sakens utfall.
Ja
Nei
Last opp eventuelle relevante vedlegg
Dra og slipp filer her, eller
Velg filer
Max. file size: 2 MB, Max. files: 10.
Comments
Dette feltet er for valideringsformål og skal stå uendret.